Diagnosi, ricostruzione, pervietà.
La via delle lacrime, in cinque passaggi.
Le lacrime escono dalla ghiandola lacrimale, attraversano la superficie oculare e raggiungono il canto mediale, dove due piccole aperture le raccolgono: il punto lacrimale superiore e quello inferiore. Da qui imboccano i canalini, si uniscono nel canalicolo comune, finiscono nel sacco lacrimale e infine nel naso attraverso il dotto naso-lacrimale.
Basta che uno di questi gradini si chiuda — più spesso il punto, talvolta il canalino — perché le lacrime non trovino più la via di uscita. L'occhio comincia a lacrimare costantemente. È l'epifora da insufficiente drenaggio: una causa meccanica, non una iperproduzione.
Occlusione completa superiore e inferiore.
Nei casi più severi entrambi i puncta dello stesso occhio risultano chiusi: il punto superiore e quello inferiore non si vedono nemmeno con la lampada a fessura. Spesso le cause sono ustioni termiche o chimiche, traumi, esiti cicatriziali, oppure anomalie congenite con agenesia bilaterale.
L'epifora è continua, indoor e outdoor, peggiora con il freddo e il vento. Il paziente è costretto ad asciugare l'occhio decine di volte al giorno. La ricostruzione di entrambi i puncta è possibile: la tecnica retrograda permette di rifare il superiore e l'inferiore nello stesso intervento. Solo nei casi in cui entrambi i canalini siano completamente distrutti si valuta un bypass con dacriocistorinostomia congiuntivale.
Punto e canalino superiore chiusi.
Il punto lacrimale superiore può chiudersi in modo isolato: una piccola cicatrice, un foruncolo della palpebra, un esito di calazio cronico, un trauma sul margine palpebrale. Spesso il sintomo è sottostimato perché il punto inferiore può ancora drenare circa il 75% delle lacrime; ma in molti pazienti l'epifora compare lo stesso, soprattutto all'aperto e con il freddo.
Quando l'ostruzione coinvolge anche il canalino superiore prossimale, il drenaggio attraverso quella via è completamente perso. La canaliculotomia retrograda permette di rientrare nel canalino dalla porzione orizzontale ancora pervia — circa 4 mm medialmente al punto — e di ricostruire il punto a partire dall'interno. Una micro-chirurgia mirata, che preserva l'anatomia esistente.
Stenosi del punto lacrimale superiore.
Tra il punto pervio e quello completamente chiuso esiste tutta una scala di stenosi: l'apertura è ridotta a una fessura, a un pertugio, a una traccia. Sono forme spesso involutive (legate all'età), oppure secondarie a blefarite cronica, congiuntivite cicatrizziale, terapie topiche prolungate, colliri antiglaucoma.
Quando il punto è ancora visibile anche se piccolo, il primo gesto è una semplice dilatazione progressiva con dilatatore di Nettleship e l'inserimento di uno stent siliconico per qualche mese. Nelle stenosi più strette o cicatriziali serve una micro-punctoplastica: incisione triangolare del bordo posteriore, posizionamento dello stent, sutura selettiva. Se la stenosi si estende al canalino, si passa alla tecnica retrograda.
Test al fluoresceina, primario e secondario.
I test al fluoresceina di Jones distinguono in pochi minuti l'epifora da iperlacrimazione da quella da insufficiente drenaggio, e localizzano il livello dell'ostruzione. Sono indispensabili nelle stenosi parziali, inutili nelle occlusioni totali (per definizione la fluoresceina non riesce a passare).
Si instilla una goccia di fluoresceina 1% nel sacco congiuntivale. Dopo 3-5 minuti si verifica con un tampone se il colorante è arrivato in fossa nasale: se sì, le vie sono pervie (epifora da iperproduzione). Se no, si esegue il test secondario, lavando le vie con soluzione fisiologica: se la fisiologica esce colorata, l'ostruzione è nel dotto naso-lacrimale; se esce limpida, l'ostruzione è alta — nei punti o nei canalini.
Canaliculotomia retrograda e punctoplastica.
L'intervento si svolge in regime ambulatoriale, in anestesia locale o generale, sotto microscopio operatorio. Si esegue una piccola incisione lungo la grey line del margine palpebrale, circa 4 mm medialmente al punto teorico. Da lì, con una dissezione delicata di 2-3 mm in profondità, si identifica la porzione orizzontale del canalino, che decorre tra congiuntiva tarsale e tarso.
Una volta esposto il canalino, si incide con forbici di Vannas e si introduce una sonda di Bowman a ritroso fino a far emergere la punta sotto la cute cicatriziale del punto. Da quel punto si esegue una micro-apertura di circa 1 mm, e si inserisce uno stent siliconico bicanalicolare che attraversa entrambi i canalini, il sacco e il dotto naso-lacrimale fino a uscire nel naso. L'incisione si chiude con sutura riassorbibile 8-0.
Stent siliconico per tre mesi.
Lo stent siliconico bicanalicolare — diametro 1 mm, lunghezza 20 cm, con due sonde alle estremità — entra dal punto superiore ricostruito, attraversa il canalino, sacco e dotto, esce dal naso. Si fa lo stesso percorso a specchio sul punto inferiore: i due capi del tubo si annodano in fossa nasale, dove restano alloggiati per almeno tre mesi.
È il tempo necessario perché il nuovo punto e il canalino ricostruito si epitelizzino senza richiudersi sotto la spinta della cicatrizzazione. Durante questi mesi, le lacrime drenano normalmente lungo il tubo. A casa: collirio antibiotico-cortisonico per due settimane, lacrime artificiali al bisogno. Il tubo non si vede dall'esterno.
Sgonfiamento, controlli, ritorno alla vita.
Il giorno stesso si torna a casa. Nei primi due-tre giorni la palpebra può apparire leggermente gonfia, con un piccolo arrossamento sulla grey line: non lascia segno. Il fastidio è minimo, controllato dal paracetamolo. L'occhio è subito utilizzabile per leggere, lavorare, guidare.
Nelle prime settimane l'epifora può ricomparire saltuariamente, soprattutto in ambienti freddi o ventosi: è un fenomeno transitorio legato alla presenza del tubo e alla cicatrizzazione iniziale. I controlli a 1 settimana, 1 mese, 3 mesi seguono la guarigione. Lo stent siliconico viene rimosso in regime ambulatoriale a 3 mesi, in pochi minuti.
Drenaggio ripristinato, epifora risolta.
Nella casistica di Zhuang e colleghi (Shanghai 2019), 31 puncta su 32 sono stati ricostruiti con successo (93,75%); tutti i pazienti hanno riportato miglioramento dell'epifora a 12-24 mesi. Circa il 25% riferisce risoluzione completa indoor e outdoor, il resto persistenza saltuaria solo all'aperto in condizioni di freddo o vento — il drenaggio funziona, la lacrimazione riflessa al freddo può comunque eccedere la capacità di smaltimento.
Per mantenere il risultato nel tempo: trattare le condizioni infiammatorie palpebrali (blefarite, dermatite seborroica), evitare colliri con conservanti se non strettamente necessari, controlli annuali. La cicatrice tarsale interna non è visibile e non altera la dinamica palpebrale.
Mini-invasivo, tempi che si rispettano.
Le risposte
rapide.
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Dacriocistorinostomia congiuntivale.
Quando entrambi i canalini sono assenti, completamente distrutti o irrimediabilmente fibrotici, la canaliculotomia retrograda non è praticabile. In quei casi rari ma reali, l'opzione storica e tuttora valida è la dacriocistorinostomia congiuntivale (CDCR) con inserimento di un tubo di Jones.
Si crea un nuovo passaggio dal lacus lacrimale, attraverso il sacco lacrimale e una finestra nella parete ossea della fossa lacrimale, fino alla cavità nasale. Nel tragitto si posiziona un tubo in Pyrex (lunghezza 10-16 mm, diametro 2 mm, colletto 4 mm) che funziona per capillarità sfruttando la pressione negativa nasale dell'inspirazione.
È un intervento più impegnativo, che richiede controlli endonasali periodici e accettazione del tubo come parte della propria quotidianità. La selezione del paziente è cruciale: si propone solo quando la sofferenza da epifora è davvero invalidante e non esistono alternative.
Lacrime al loro posto.
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