Prevenzione, rapidità, definitività.
La camera anteriore, e l'angolo.
Tra la cornea davanti e l'iride dietro c'è uno spazio pieno di liquido trasparente: si chiama camera anteriore. L'umor acqueo, prodotto dai processi ciliari nella camera posteriore (dietro l'iride), passa attraverso la pupilla in camera anteriore e defluisce attraverso una struttura a maglia, il trabecolato, posto nell'angolo formato da cornea e iride.
In alcuni occhi — soprattutto ipermetropi, donne, pazienti di età avanzata, alcune etnie asiatiche — la camera anteriore è più bassa del normale: l'iride è vicinissima alla cornea. Quando questa distanza si riduce ulteriormente, l'angolo si chiude, il trabecolato è coperto e l'umor acqueo non può più uscire. La pressione sale rapidamente: è l'attacco di glaucoma acuto da chiusura d'angolo.
Il blocco pupillare, e la chiusura.
In condizioni normali l'umor acqueo passa liberamente dalla camera posteriore alla anteriore attraverso lo stretto spazio tra iride e cristallino. Nei pazienti predisposti, in determinate condizioni — semi-oscurità, stress, dilatazione pupillare farmacologica, posizione prona prolungata — questo passaggio si chiude. È il blocco pupillare.
L'umor acqueo continua a essere prodotto ma non riesce più a passare in avanti: si accumula in camera posteriore e spinge l'iride contro la cornea. La radice dell'iride va ad appoggiarsi sul trabecolato chiudendo l'angolo. La pressione intraoculare sale rapidamente — può superare i 50 mmHg in poche ore. Senza un'uscita di sicurezza, l'occhio entra in attacco acuto. L'iridotomia crea questa uscita: una piccola apertura nella periferia dell'iride attraverso cui l'umor acqueo può passare anche se il varco pupillare è bloccato.
L'attacco di glaucoma acuto, riconoscerlo.
Quando la pressione sale rapidamente sopra i 40-50 mmHg, l'attacco di glaucoma acuto diventa una vera urgenza oftalmologica: senza trattamento entro poche ore, il nervo ottico può subire un danno permanente con perdita visiva irreversibile. Riconoscerne i sintomi è cruciale.
- Dolore intenso e improvvisoall'occhio e attorno all'occhio, spesso unilaterale, a volte irradiato a tempia e fronte
- Visione offuscata · alonialoni arcobaleno attorno alle luci, vista come "dietro a nebbia"
- Nausea e vomitospesso accompagnano l'attacco — non è disturbo gastrico, è il riflesso da iperpressione
- Occhio rosso e duroarrossamento congiuntivale, occhio teso, "duro" alla palpazione
- Pupilla intermedia · areagentela pupilla è bloccata "a mezz'asta", non reagisce alla luce
- Compromissione visivacalo rapido della vista, fino al solo riconoscimento di luce
- Pronto soccorso oculisticonon aspettare il mattino dopo. Un attacco acuto va trattato entro ore, non giorni
- Non bere troppi liquidiuna grande quantità di acqua può alzare ulteriormente la pressione intraoculare
- Restare in posizione supinaaiuta meccanicamente a riaprire l'angolo (cristallino indietro per gravità)
- Non instillare nullanessun collirio "fai da te"; alcuni farmaci peggiorano l'attacco
- Portare la lista farmaciantistaminici e antispastici possono aver scatenato l'attacco
- Iridotomia successivauna volta abbassata la pressione, l'iridotomia YAG è il trattamento definitivo
Il laser Nd:YAG, come funziona.
Lo stesso laser usato per la capsulotomia — il Nd:YAG a 1064 nm — viene impiegato anche per l'iridotomia, ma con parametri leggermente diversi. Il fascio infrarosso, focalizzato su un piccolo punto della periferia dell'iride, agisce per fotodisruzione: l'energia disgrega il tessuto in un punto preciso, creando un foro a tutto spessore di 100-500 micron.
L'apertura viene praticata di solito tra le ore 10 e le 2 dell'iride, nella zona normalmente coperta dalla palpebra superiore: questo riduce il rischio di disturbi visivi (diplopia monoculare, aloni) legati al passaggio di luce attraverso il foro. Bastano in genere 3-10 impulsi. L'apertura è permanente: una volta perforata, l'iride non si richiude.
In studio, in cinque minuti.
Si comincia con un trattamento preparatorio: 30-60 minuti prima del laser, instilliamo alcune gocce di pilocarpina al 1-2% per stringere la pupilla. Una pupilla piccola tende l'iride periferica, rendendola più sottile e facile da perforare. Si associa spesso una goccia di brimonidina o apraclonidina, agonisti alfa-adrenergici, per prevenire il rialzo pressorio post-procedura.
In studio, una goccia di anestetico topico. Il paziente si siede alla lampada a fessura, si applica una lente di Abraham o Wise (con un piccolo film di gel) sulla cornea — serve a stabilizzare l'occhio e a focalizzare meglio il fascio. Si erogano gli impulsi: il paziente sente piccoli click e flash di luce. Niente dolore. Subito dopo, una nuova goccia di antinfiammatorio, la tonometria di controllo, e a casa.
La terapia, prima e dopo.
Nel contesto dell'attacco acuto, prima del laser si abbassa rapidamente la pressione con una "cascata" di farmaci: acetazolamide 250-500 mg per via orale (o endovena) — un diuretico che riduce la produzione di umor acqueo; nei casi più severi mannitolo 20% per infusione endovenosa (richiama acqua dall'occhio per via osmotica); colliri beta-bloccanti (timololo), alfa-2 agonisti (brimonidina), pilocarpina 2% ogni 15 minuti per stringere la pupilla. Si rivaluta la pressione ogni mezz'ora.
Nel post-iridotomia (sia preventiva che dopo attacco), la terapia è più semplice: collirio steroideo (prednisolone o desametasone) 4 volte al giorno per 5-7 giorni per spegnere l'infiammazione causata dal laser; se la pressione tende a salire, si associa per qualche giorno un ipotonizzante topico. Si controlla la pressione a 1 ora dal laser, poi a 1 settimana, poi a 1 mese.
A casa, e nei mesi dopo.
Nei primi giorni dopo l'iridotomia la visione può essere leggermente sfocata per l'effetto della pilocarpina (mantiene la pupilla stretta per alcune ore) e per un lieve fastidio dovuto alla lente a contatto della procedura. Si applica il collirio steroideo agli orari prescritti, niente strofinamenti, occhiali da sole se serve. Si torna alla normale attività in giornata o, al più tardi, il giorno dopo.
Possono comparire — raramente — alcuni effetti tardivi: aloni intorno alle luci o diplopia monoculare quando un foro è troppo grande o male posizionato (motivo per cui si privilegia la zona coperta dalla palpebra), un rialzo pressorio transitorio nelle prime ore (gestito con collirio ipotonizzante), una piccola emorragia nell'iride che si riassorbe in giorni. Il follow-up tonometrico e gonioscopico continua nei mesi successivi: l'iridotomia disinnesca il blocco pupillare, ma la valutazione dell'angolo va comunque monitorata.
Procedura piccola, protezione grande.
Le risposte
rapide.
Le domande più frequenti sull'iridotomia YAG laser.
Cinque minuti, una vita al riparo.
Se ti è stata segnalata una camera anteriore stretta o un angolo a rischio, vale la pena di una valutazione con gonioscopia e OCT del segmento anteriore. La decisione di fare un'iridotomia preventiva nasce da un esame obiettivo, non da un'impressione.