Cos'è la cataratta e perché compare.
La cataratta è l'opacizzazione progressiva del cristallino — la lente naturale all'interno dell'occhio, situata dietro l'iride.
Il cristallino è composto principalmente da proteine ordinate in modo da garantirne la trasparenza. Con il passare degli anni, lo stress ossidativo, le radiazioni UV e fattori sistemici (diabete, terapia con cortisone, fumo, traumi) alterano la struttura di queste proteine.
Le fibre del cristallino perdono la loro architettura regolare: la luce viene diffusa anziché focalizzata, e la visione si annebbia.
È la prima causa di cecità reversibile al mondo: 65 milioni di persone ne sono affette, con oltre 10 milioni di interventi chirurgici eseguiti ogni anno. È anche, per fortuna, una delle patologie meglio curabili: la facoemulsificazione moderna restituisce a quasi il 100% dei pazienti una visione corretta o significativamente migliorata.
Come ci si accorge di averla.
Il sintomo cardine è il calo visivo progressivo: una vista che lentamente si annebbia, come se si guardasse attraverso un vetro appannato. Si accompagna spesso a abbagliamento alle luci dei fari notturni, aloni intorno alle sorgenti luminose, ridotta sensibilità al contrasto, difficoltà nella lettura anche con gli occhiali aggiornati.
L'indicazione chirurgica non è il valore dell'acuità visiva in tabella, ma l'impatto sulla qualità di vita del paziente: difficoltà a guidare di notte, a leggere, a riconoscere i volti, a svolgere il proprio lavoro. È il paziente, insieme al chirurgo, a decidere il momento giusto. Non esiste più la "cataratta matura" da aspettare: la facoemulsificazione moderna funziona meglio — e con meno rischi — su cristallini ancora morbidi.
La pre-chirurgia, una visita che pesa.
L'esito di un intervento di cataratta si costruisce prima del bisturi. La visita pre-operatoria è il momento in cui mappiamo l'occhio millimetro per millimetro e, soprattutto, mappiamo il paziente — la sua storia farmacologica, le sue comorbidità sistemiche, le sue aspettative. Da qui esce il piano chirurgico personalizzato.
Si esegue una biometria ottica (la misurazione precisa dell'occhio per calcolare la lente da impiantare), una mappa corneale Scheimpflug (per individuare astigmatismo e irregolarità della cornea) e un OCT maculare (un esame della retina che esclude edema, fori o membrane). Conta endoteliale e gonioscopia, se indicate.
Misuro la pressione arteriosa in posizione supina — la stessa che si avrà sul tavolo operatorio — per smascherare l'ipertensione da camice bianco.
Raccolgo in dettaglio l'anamnesi farmacologica: ogni farmaco conta, in particolare gli alfa-litici per la prostata.
Condizioni sistemiche che cambiano l'intervento.
La cataratta in sé è una chirurgia semplice. Diventa complessa quando il paziente lo è — quando, oltre alla cataratta, ci sono altri farmaci o altre condizioni che richiedono tecniche su misura: chi prende farmaci per la prostata, chi è in terapia anticoagulante, chi ha diabete, miopia elevata o problemi retinici.
Nello specifico clinico: alterazioni dell'iride da farmaci urologici, ipertono di Valsalva, terapie anticoagulanti, miopia elevata, palizzata retinica, diabete con retinopatia. Conoscere questi quadri prima dell'intervento permette di modulare anestesia, tecnica e farmaci. È qui che la pre-operatoria fa la differenza.
- IFIS · tamsulosina e alfa-liticila Intraoperative Floppy Iris Syndrome (Chang & Campbell, JCRS 2005) colpisce fino al 94% dei pazienti in tamsulosina. Iride flaccida, pupilla che si restringe, prolasso irideo. Va prevenuta con tecnica dedicata, retraltori, viscoelastico mirato.
- Ipertrofia prostatica benigna (BPH)i farmaci alfa-bloccanti — anche se sospesi mesi prima — possono ancora indurre IFIS. La tamsulosina è il principale prescritto in Toscana (Rapporto AIFA 2023): il dato anamnestico è essenziale.
- Anticoagulanti · antiaggregantiaspirina, warfarin, DOAC: vanno gestiti caso per caso con il cardiologo. Spesso si proseguono per evitare eventi tromboembolici; talvolta si sospendono.
- Ipertensione · da camice biancola PA misurata in posizione supina smaschera rialzi che alla seduta non emergono. Il picco intraoperatorio è fattore di rischio per emorragia coroideale.
- Diabete con retinopatiarischio di edema maculare cistoide post-operatorio. Profilassi con FANS topici (es. nepafenac NEVANAC, di cui sono stato sub-investigator nel trial clinico di registrazione).
- Miopia elevata · palizzataaumentato rischio di rottura/distacco retinico post-cataratta (Morano et al., IRIS Registry 2023): OR 10,5 per palizzata. Necessario fundus dilatato e barriera laser preventiva se indicato.
- Tecnica anti-IFIS dedicatainiezione intracamerulare di fenilefrina, viscoelastico coesivo, retraltori dell'iride (Malyugin), comando idraulico delicato.
- Valsalva retinopathy · prevenzioneevitiamo manovre che alzino la pressione intratoracica: evita di trattenere il respiro, sforzi addominali, tosse. Importante anche nei pazienti con BPH per il rischio post-op di ritenzione e tenesmo.
- Endoftalmite · profilassiiodopovidone 5% per 3 min, cefuroxime intracamerulare di fine intervento (ESCRS 2013): riduzione drastica del rischio (Cao et al., meta-analysis 2014).
- Emorragia coroidealecomplicanza rara ma devastante. Si previene con controllo pressorio intraoperatorio, anestesia adeguata, tunnel corneale ben costruito (Flores-Márquez et al., Medicina 2023).
- Anestesia su misuratopica + sedazione cosciente endovenosa con Midazolam in regime ambulatoriale, sotto monitoraggio cardiologico continuo.
- Tracciabilità chirurgicavideo-registrazione di ogni intervento e revisione post-op: trasparenza tecnica e formazione continua, con tecniche di analisi computerizzata (PhacoTracking, Moorfields/JAMA Ophthalmology).
In sala, ambulatoriale e cosciente.
L'intervento si svolge in regime ambulatoriale: nessun ricovero. Anestesia topica con colliri (niente aghi peribulbari), associata a sedazione cosciente con Midazolam endovenoso. Il paziente è rilassato ma sveglio, in grado di collaborare e di rispondere ai comandi del chirurgo. Monitoraggio cardiologico continuo durante tutta la procedura.
La tecnica è la facoemulsificazione: attraverso un tunnel corneale di 2,2 mm si entra in camera anteriore, si esegue la capsuloressi (apertura circolare della capsula anteriore), si frammenta il nucleo del cristallino con ultrasuoni e lo si aspira. Si pulisce il sacco capsulare e si impianta la IOL folded attraverso lo stesso tunnel. Nessun punto di sutura: l'incisione si autosella. Tempo medio: 20-30 minuti. Dimissione dopo un'ora, accompagnati.
Monofocali, toriche, trifocali.
La scelta della IOL è una decisione condivisa, basata su stile di vita, professione, comorbidità oculari, aspettative. Le monofocali garantiscono massima qualità ottica a una distanza (di solito da lontano): occhiali da lettura necessari. Le toriche correggono l'astigmatismo corneale; nei calcoli applico il Goggin Nomogram, il metodo di adjustment per la curvatura corneale posteriore che ho coautorato durante la fellowship australiana (Goggin, van Zyl, Caputo, Esterman).
Le trifocali diffrattive (AT LISA tri 839 Zeiss e successive) sono il vero salto: tre fuochi simultanei — lontano, intermedio, vicino — per un'indipendenza dagli occhiali del 90%+. La mia serie pubblicata su queste lenti (AT LISA 839, 51 occhi, 16 mesi di follow-up) ha dimostrato performance stabile, contrasto preservato in condizioni mesopiche e scotopiche. Non sono per tutti: richiedono cornee regolari, macula sana, aspettative ben gestite.
Adelaide, Manchester,
Moorfields.
La mia formazione sulla cataratta è stata costruita in tre delle più importanti scuole oftalmologiche al mondo. Al Queen Elizabeth Hospital di Adelaide, presso il South Australian Institute of Ophthalmology, ho lavorato con il Prof. Michael Goggin sulla chirurgia refrattiva del cristallino: è da quella collaborazione che è nato il paper sul Goggin Nomogram per le IOL toriche, oggi utilizzato in tutto il mondo. È nella stessa sede che ho costruito la mia serie pubblicata sulle IOL trifocali AT LISA 839.
Al Moorfields Eye Hospital di Londra ho fatto parte del gruppo del Prof. George Saleh che ha sviluppato il PhacoTracking — un sistema di analisi computerizzata del gesto chirurgico che oggetiva la curva di apprendimento del chirurgo e che è stato pubblicato su JAMA Ophthalmology. A Manchester, durante la mia fellowship, ho lavorato nel reparto vitreoretinico del Prof. Paulo Stanga, contribuendo allo sviluppo del software Optos per l'analisi delle aree di non-perfusione nei diabetici.
Sono stato inoltre sub-investigator nel trial di registrazione del NEVANAC (nepafenac collirio), il FANS topico oggi usato nella prevenzione dell'edema maculare cistoide post-cataratta nei pazienti diabetici. È questa esperienza internazionale — clinica, chirurgica, di ricerca — che oggi porto ai miei pazienti in Toscana.
Calcoli IOL toriche con Goggin Nomogram, tecnica anti-IFIS per pazienti BPH, profilassi NEVANAC nei diabetici, gestione integrata dei pazienti complessi. Una pratica clinica costruita su evidenze pubblicate, su casistiche reali, su scuole di prim'ordine.
Procedura calibrata, prognosi eccellente.
I miei
lavori scientifici.
La pratica chirurgica si costruisce su evidenze. Di seguito le pubblicazioni peer-reviewed di cui sono coautore o sub-investigator, sulla chirurgia della cataratta, sulle IOL toriche e trifocali, sul training chirurgico oggettivo e sulla profilassi delle complicanze.
I lavori sono frutto della collaborazione con i gruppi del Queen Elizabeth Hospital di Adelaide (Prof. Goggin), del Moorfields Eye Hospital di Londra (Prof. Saleh, Prof. Sullivan), del Manchester Royal Eye Hospital (Prof. Stanga).
Le risposte
rapide.
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