Anti-VEGF, cortisone, terapia genica.
Un'iniezione, e qualche minuto.
L'iniezione intravitreale consiste nell'introduzione del farmaco direttamente nel corpo vitreo, attraverso un ago molto sottile (30 G). Si esegue in sala asettica, in regime ambulatoriale, in anestesia topica con collirio. La procedura dura pochi minuti; il paziente torna a casa subito dopo, accompagnato.
Si infila l'ago a 3,5-4 mm dal limbus, attraverso la pars plana, evitando cristallino e retina. Il volume iniettato è minimo: 0,05 ml. La procedura è indolore, salvo una breve pressione. Dal 2005 — anno dell'introduzione del Bevacizumab — è la terapia che ha rivoluzionato il trattamento delle maculopatie.
Degenerazione maculare legata all'età.
La forma essudativa (o neovascolare, nAMD) è la causa principale di calo della vista nei pazienti over 60. Vasi anomali crescono sotto la macula, perdono liquido e sangue, distorcono le immagini centrali. È la condizione in cui le iniezioni intravitreali sono la prima linea, e per cui sono stati sviluppati quasi tutti i farmaci moderni.
Il protocollo standard prevede un loading di 3 iniezioni mensili consecutive, seguito da un programma Treat-and-Extend personalizzato. Le molecole più recenti — Faricimab e Aflibercept HD — permettono intervalli fino a 16 settimane, riducendo del 30-40% il numero di accessi rispetto ai farmaci di prima generazione.
Edema maculare diabetico.
Il diabete altera la barriera emato-retinica e fa trasudare liquido nella macula: l'edema maculare diabetico (DME) è una causa frequente di calo visivo nei pazienti diabetici. L'iperglicemia cronica stimola la produzione di VEGF, ma anche di mediatori infiammatori (Ang-2, citochine): per questo, oltre agli anti-VEGF, hanno un ruolo importante anche i cortisonici.
La scelta del farmaco si basa sullo spessore maculare all'OCT, sulla componente infiammatoria, sulla risposta ai trattamenti precedenti, sullo stato del cristallino. Nei pazienti pseudofachici e in quelli vitrectomizzati gli impianti di desametasone hanno un'efficacia particolare.
Occlusione venosa retinica.
Un trombo venoso retinico — di ramo (BRVO) o del tronco principale (CRVO) — interrompe il deflusso del sangue, causando emorragie, ischemia e accumulo di liquido nella macula. L'edema maculare conseguente è la causa del calo visivo, ed è qui che le iniezioni intravitreali agiscono.
Tutti gli anti-VEGF sono efficaci. Gli impianti di desametasone — Ozurdex — sono particolarmente indicati per la loro azione su VEGF e citochine infiammatorie, con il vantaggio di richiedere accessi più dilazionati. Lo studio CRYSTAL ha mostrato che l'inizio precoce della terapia (entro 3 mesi) migliora significativamente la prognosi visiva.
Miopia patologica con neovasi.
Nella miopia elevata (oltre -6,00 D) la coroide e la retina si assottigliano, e dal complesso coroide-Bruch possono originarsi neovasi che invadono la macula: è la neovascolarizzazione coroideale miopica (mCNV). Si manifesta in pazienti molto più giovani della DMLE, spesso tra i 30 e i 50 anni, e richiede un trattamento rapido per preservare la visione centrale.
Diversamente dalla DMLE, la mCNV risponde tipicamente con un numero limitato di iniezioni: spesso bastano 1-3 trattamenti per ottenere la chiusura del neovaso e una stabilizzazione duratura. Il monitoraggio resta importante: la recidiva è possibile e va intercettata prontamente.
Impianti a lento rilascio.
I cortisonici intravitreali si distinguono dagli anti-VEGF perché agiscono contemporaneamente su VEGF, mediatori infiammatori e citochine. Sono fondamentali nelle forme di edema maculare con componente infiammatoria, nelle uveiti posteriori, nei pazienti vitrectomizzati e nei casi resistenti o sub-responder agli anti-VEGF.
Sono impianti biodegradabili o non-biodegradabili che rilasciano il principio attivo per mesi. Il principale rovescio della medaglia è il rischio di indurre cataratta nei pazienti fachici e di provocare un ipertono oculare: per questo la selezione del paziente è cruciale, e gli impianti sono in genere riservati a occhi pseudofachici o a casi specifici.
Quattro farmaci, quattro profili.
Dati medi ricavati dai principali trial clinici internazionali (CATT, VIEW, TENAYA, PULSAR) e rapportati alla pratica clinica reale. Le risposte individuali possono variare significativamente.
Una procedura sicura, se ben fatta.
L'iniezione intravitreale è una delle procedure più frequenti in oftalmologia: si stima oltre 10 milioni di iniezioni l'anno nel mondo. Il profilo di sicurezza è eccellente quando la procedura viene eseguita in ambiente sterile dedicato, con campo asettico, disinfezione con iodopovidone al 5%, blefarostato e tecnica standardizzata.
L'endoftalmite — l'infezione del vitreo — è la complicanza più temuta ma molto rara: circa 1 caso ogni 2000-3000 iniezioni. Per questo viene insegnato al paziente a riconoscerne i segni precoci: dolore intenso, calo improvviso della vista, arrossamento marcato, sensibilità alla luce. In quei casi, contattare immediatamente lo specialista.
Le terapie che arrivano.
L'obiettivo è ridurre il treatment burden — il carico terapeutico — fino, idealmente, a una sola somministrazione. Tre piste si stanno maturando in trial di fase II e III.
Le risposte
rapide.
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